南通医保首建基金管理双评估制

本网讯 （记者何家玉）市医保中心27日发布《南通市医疗保险市级统筹基金管理及支付效能评估办法》，将从今年起对全市职工医保、城乡居民医保基金和医保年度医疗费用结算总量，进行基金管理及支付效能“双评估”。据了解，这也是全省乃至全国医保领域首次建立该项制度。

近年来，医保基金规模逐年增大，医疗费用结算面广量大，去年我市职工医保基金收入100亿元、支出74亿元，城乡居民医保基金收入62亿元、支出55亿元。尤其是全国异地就医费用联网刷卡后，异地费用结算数据落地涉及医院、参保地、就医地等多环节，数据核对情况复杂，对账呈现出“环节多、金额大、情况复杂”的特点。仅2019年，全市跨省、省内、市内异地费用61亿元，年度核对跨省、省内、市内异地就医97万人次，纠错1190条。

为进一步规范医疗保险市级统筹基金和结算管理，强化基金收支预算管理，在今年1月1日实行基金统收统支的医疗保险市级统筹制度基础上，市医保中心制定出台“双评估”办法，构建起全市一体化的基金效能管理体系。

“双评估”内容覆盖21个职工、居民医疗保险基金运行、风险管控评估指标及16个医疗费用支付管理评估指标，涵盖了基金收支的全过程。其中，基金管理效能主要对基金收入质量、支出质量、费用控制成效等进行评估，基金支付效能评估主要评估门诊、住院次均费用、生育剖宫产率等费用指标的管理成效。

两项评估均采取百分评分制，综合评估分值由高到低评为A、B、C三个等级，评分等级直接与各县市年度支出计划和医疗费用结算总量挂钩，评估等级为A级的，下年度支出计划和医疗费用结算总量增幅可适当上调1-5个百分点；评估等级为C级的，下年度支出计划和医疗费用结算总量增幅则下调1-5个百分点。